HBG-2020-003

河医保发〔2020〕4号

各县（区）医疗保障局、财政局，江东新区发展财政局、江东新区统战卫健民政办公室：

为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全，市医疗保障局、市财政局制定了《河源市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

河源市医疗保障局河源市财政局

2020年1月20日

河源市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则

第一章总则

第一条为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广东省医保局广东省财政厅<关于转发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（粤医保发〔2018〕6号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员举报医疗保障基金欺诈骗取行为，不适用本实施细则。

本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障行政部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、生育保险等专项基金以及医疗救助、重大疾病医疗保险等专项资金。

第三条举报工作应当遵循“谁处罚、谁奖励”原则。

对举报事项作出行政处罚决定的医疗保障部门负责所涉欺诈骗保行为的举报奖励工作。

第二章举报内容

第四条本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据的；

　　2. 为参保人员提供虚假发票的；

　　3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

　　4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

　　5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　6. 挂名住院的；

　　7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

　　2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

　　3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

　　5. 其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

　　1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

　　2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

　　3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

　　4. 其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第三章举报方式

第五条举报人可采用电话、传真、信函、电子邮件、网络平台或来访等方式，向医疗保障行政部门举报骗取医疗保障基金的违法行为。

第六条举报人可实名举报，也可匿名举报。

　　本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第四章举报处理

第七条医疗保障行政部门对符合受理范围的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

举报人提供的主要事实、证据事先已经被医疗保障行政部门掌握，应自接到举报后15个工作日内告知举报人，并做好相关证明性材料保管备查工作。

第五章奖励范围

第八条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）违法违规行为发生在本市医保基金统筹区域内；

（二）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

　　（三）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

　　（四）举报人选择愿意得到举报奖励。

第九条市、县（区）医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级财政预算。

第十条两个及以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励；对同一案件联名举报的，奖金由联名举报人协商自行分配。

第十一条最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算一致部分的奖励金额。

第六章奖励标准

第十二条医疗保障部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，按以下三档比例给予奖励，奖励额度最高不超过10万元。

第一档，对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。

第二档，对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。

第三档，对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。

按照上述标准奖励金额不足500元，给予500元奖励。

第七章奖励程序

第十三条医疗保障行政部门要规范审批权限和程序，及时兑付奖金。对符合奖励条件的，及时提出奖励对象和奖励金额建议。举报奖励金额超过5000元的，通过集体审议研究决定。填制《河源市医疗保障基金举报奖励审批表》（见附件1），按照权限和程序审批后，向举报人发出《河源市医疗保障基金举报奖励通知书》（见附件2），通知举报人到指定地点办理领取奖励手续。

第十四条举报人自收到奖励通知之日起3个月内，持本人身份证或其他有效证件，并提供本人或单位有效的银行账户，到医疗保障部门申请领取奖励金；通过审核后，奖励金将拨至指定银行账户。逾期未领取的，视为自动放弃，不再发放奖励金。

第十五条举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《河源市医疗保障基金举报奖励通知书》。

举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当持委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

第十六条各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十七条严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第十八条本实施细则由市医疗保障局、市财政局负责解释，自2020年3月15日起执行，有效期5年。

附件1-2.docx

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